关于印发《九寨沟县医保基金管理突出问题专项整治工作方案》的通知

关于《九寨沟县医保基金管理突出问题专项整治工作方案》的解读

各乡（镇）人民政府，县级各部门：

《九寨沟县医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，已经县人民政府研究同意，现印发你们，请认真遵照执行。

附件：九寨沟县医保基金管理突出问题专项整治工作方案

九寨沟县人民政府办公室

  2026年3月23日

九寨沟县医保基金管理突出问题专项整治工作方案

为深入贯彻国家、省、州关于加强医保基金监管的系列决策部署，全面落实《国家医保局关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》精神及县委、县政府专项整治工作、县纪委监委集中整治群众身边不正之风和腐败问题的工作要求，县医保局联合县人民法院、人民检察院、发展和改革局、公安局、县司法局、财政局、卫生健康局、审计局、市场监管局、税务局在全县范围内开展医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，特制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实二十届中央纪委五次全会要求，坚持政治引领、人民至上，以决战决胜的气势和力度，坚定不移将专项整治向纵深推进，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，严肃查处欺诈骗保案件，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善制度规范，健全完善监管机制，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

二、基本原则

（一）坚持问题导向。聚焦党中央、国务院和省委、省政府，州委、州政府及县委、县政府重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。

（二）坚持信息赋能。以统一的医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。

（三）坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强部门间的协同配合和州、县部门的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，织密扎牢医保基金监管网。

三、专项整治重点

本次专项整治覆盖全县所有定点医药机构及医保经办机构，检查数据时段为2024年1月1日至2026年12月31日。核心聚焦以下五个领域：

（一）严打欺诈骗保与基金违规使用：

1.定点医疗机构：虚假住院、挂床住院、分解收费、串换项目、过度诊疗、伪造医学文书等。

2.定点零售药店：空刷套刷、串换药品、倒卖“回流药”、伪造处方等。

3.参保人及职业骗保人：冒名就医、倒卖药品、重复报销等。

（二）强化基金使用监督管理：

1.医保经办机构：审核支付把关不严、内部控制存在漏洞、拖欠医药机构合规费用等。

2.医药机构内部管理：制度机制不健全、自查自纠流于形式、医保医师药师管理松散等。

（三）规范药品耗材集采与价格执行：

医疗机构：虚报集采药品耗材采购量、优先使用非集采高价产品、结算回款不及时等。

（四）深化科技赋能与智能监管应用：

1.应用药品追溯码打击“回流药”；

2.运用大数据模型精准筛查虚假住院、过度诊疗等疑点线索；

3.推进人脸识别、事前提醒等智能监控系统应用。

四、工作安排

专项整治工作自2026年3月启动，至2026年12月结束，分四个阶段推进：

（一）自查自纠阶段（2026年3月）

1.召开全县动员部署会。

2.各定点医药机构对照整治重点，全面深入开展自查，建立问题台账，主动整改清退违规资金。

（二）集中整治阶段（2026年4月1日-8月31日）

1.组建多部门联合检查组。

2.结合机构自查报告、举报线索、智能监控预警信息，开展全覆盖现场检查、交叉互查。

3.积极配合并做好国家、省飞行检查迎检工作。

4.重点核查领域与对象：骨科、血液透析、医学检查检验、口腔科、外科等高值领域；基金使用量大、举报线索集中、大数据筛查疑点突出的定点医药机构。

（三）重点攻坚阶段（2026年9月1日-10月31日）

1.对重大、疑难、涉嫌犯罪的问题线索，由医保、公安、检察等部门联合会商，强化行刑衔接，依法严厉打击。

2.适时公开曝光典型案例，强化警示震慑效应。

（四）总结提升阶段（2026年11月1日-12月31日）

1.全面总结评估专项整治成效与不足。

2.针对暴露出的制度漏洞和管理短板，完善本地化监管制度（如强化信用评价结果应用、完善记分管理制度等），推动构建长效监管机制。

五、工作职责

县医保局负责牵头开展医保基金管理突出问题专项整治工作；加强医保基金使用监督管理，严厉打击欺诈骗保和整治各类违规使用医保基金行为，健全医保基金管理制度机制；对违法违规使用医保基金的机构或人员依法依规处理，涉嫌违反医药领域法律法规的移送相关行政部门，涉嫌违纪违法的移送纪检监察机关、公安机关；狠抓医保工作全链条的纪律建设和作风建设，为人民群众提供优质高效的医保服务。县人民法院做好各类欺诈骗保刑事案件的审判和执行，依法惩治医保骗保犯罪。县人民检察院负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件。县公安局负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查、处理医保部门移交的涉嫌犯罪线索，处理处置结果通报医保部门；工作中发现的涉医保违法违规问题线索，及时向医保部门移送；加大医保基金管理领域违法犯罪的刑事打击力度。县司法局负责对有关医疗保障基金使用监督管理的制度文件开展合法性审查；协助开展打击欺诈骗保法律法规政策宣传。县发展和改革局负责全县社会信用体系建设的指导、协调和综合管理工作，按程序上报“双公示”数据；负责指导并协助医保部门建立健全医疗保障基金监管信用体系，将其纳入社会信用体系范畴，协调各成员单位信用信息互通互相。县财政局负责监管全县医保基金，支持医保部门加强基金检查、审计、稽核等工作，防范医保基金风险向财政传导；参与联席会议对重大案件调查处理的会商。县卫健局根据职责分工，负责加强医疗机构监管，及时核查县医保局移交的涉及医疗行为的问题线索，处理处置结果通报县医保局；探索建立区域医疗资源规划合议机制；工作中发现的涉医保违法违规问题线索，及时向县医保局移送。会同财政、医保等部门开展区域医疗资源规划；指导医疗机构积极做好药品追溯码采集规范应用工作。县审计局负责加强医疗保障基金使用审计，对审计发现的欺诈骗保案件问题线索移送相关部门处理。

县税务局负责依法对参保单位、参保人员缴纳医疗保险费用情况进行监督检查稽核；负责医保基金征收征缴信息比对核查，加强与医保部门对单位、个人参保缴费信息比对核查，及时对接征缴信息，实现数据共享、信息互通。县市场监管局开展医疗机构价格监督检查，打击医药领域商业贿赂违法行为。强化药品经营企业监管，加强全链条药品追溯体系建设，及时核查县医保局移交的涉及药品经营企业的问题线索，处理处置结果通报县医保局。

六、工作要求

（一）加强组织领导。成立九寨沟县医保基金管理突出问题专项整治工作专班，各单位要严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，要把握整治重点、细化工作措施、明确责任分工，依法忠实履职。

（二）深化部门联动。充分发挥相关部门优势，强化部门联动，形成监管合力。加强问题线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等环节的协作，做好行刑衔接。同时要加强与纪检监察部门的行纪衔接，积极移交涉嫌腐败的相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

（三）强化责任落实。压实工作责任，建立健全评价考核机制。各部门要各司其职、各负其责，积极作为、协同配合，形成监管合力，织密扎牢医保基金监管网。

附件

九寨沟县医保基金管理突出问题专项整治

工作专班

组  长：李灵灵  县人民政府副县长

副组长：李文勤  县医疗保障局局长

成  员：姜  硕  县医疗保障局副局长

        周晓云  县人民法院副院长

        陈登翠  县人民检察院副检察长

        李林杰  县发展和改革局副局长

        张  强  县公安局副局长

        曾吉慧  县司法局副局长

        魏  兵  县财政局副局长

        张茂良  县卫生和健康局副局长

        毛  华  县审计局副局长

        王旭升  县市场监管局副局长

        冉龙境  县税务局副局长

        曹志会  县城乡居民基本医疗保险服务中心主任

专班办公室设在县医疗保障局，由李文勤同志任办公室主任，负责专项整治工作的统筹协调、组织实施和监督检查等日常工作。专班工作职责主要是统筹推进专项整治工作，制定实施方案、明确目标任务与时间节点，建立清单化管理、台账式推进、销号式整改机制；协调多部门联动，打通信息共享、线索互移、联合执法通道，形成“医保+卫健+公安+市监+纪检”监管合力； 督导检查全县定点医药机构、医保经办机构，压实主体责任与监管责任；查处欺诈骗保、违规使用基金等突出问题，深挖背后责任、作风与腐败问题，移送相关线索；开展政策宣传与警示教育，通报典型案例，引导参保人、医药机构规范行为；总结整治成效，建立长效监管机制，推动基金安全高效运行。