县医保局：扎实推进医保基金监管突出问题专项整治

为坚决守护医保基金安全，规范医保基金使用秩序，近期，九寨沟县医疗保障局聚焦基层监管短板、异地就医难点、基金运行风险点，坚持问题导向、数据赋能、专业支撑、跨省协同，搭建全链条、全覆盖、全闭环医保基金监管体系，纵深推进医保基金监管突出问题专项整治工作，切实守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

借力专业赋能补齐基层监管短板

针对基层医保监管人员短缺、专业能力薄弱、监管力量不足等问题，县医保局打破传统监管模式，通过聘请第三方专业机构，对县域公立医疗机构医保基金使用情况开展全覆盖核查。第三方机构运用成熟核查技术，推行“大数据筛查+现场核查”双轨监管模式，重点对县人民医院、县中藏医院、县第二人民医院3家公立医疗机构，逐份核对病历、逐条核验收费，精准锁定疑点线索。

此次核查累计查实并追回违规使用医保基金36.95万元，督促医疗机构返还违规收取患者自付费用1.65万元。同时，依托“九寨发布”等官方平台公开举报渠道，广泛征集社会问题线索，联动多部门开展协同检查，构建线上线下立体化监管格局。通过系列整治举措，全县基层门诊结算率从68.98%提升至79.40%，出院患者医疗费用同比下降3.77%，医疗机构违规行为同比下降28%，基层医保监管质效显著提升。

强化科技赋能实现智慧精准监管

为提升监管精准度，县医保局深化数据赋能监管，联合纪委监委、卫健等部门开展住院率偏高问题专项核查。通过大数据模型，深度分析全县14716条住院病历、异地就医等核心数据，精准甄别出住院率异常、分解住院、低指标住院等848条风险线索。经核查，核实违规报销费用线索2条并完成资金追回，开展不规范住院现场核查2次，查实住院病人不在床60人次，约谈相关责任人6人次，推动县内住院人数同比减少746人次。

此外，持续深化DRG支付方式改革，通过专家专题培训，实现DRG清算从逆差转为顺差。同步开发智能监测预警模块，将各类高频违规问题纳入事前预警范围，构建智能化、常态化、精准化的医保智慧监管新生态。

打破地域壁垒构建跨省协同监管格局

针对川甘交界区域参保群众异地就医频次高、跨区域监管协同难、信息不通畅等监管痛点，县医保局主动突破地域限制，与甘肃省文县医保局建立跨省协同监管机制。我县成立专项工作专班，精准比对群众赴文县就医购药数据，对异常数据开展实地核查，全方位核验诊疗行为与基金使用的合规性，精准区分系统统计误差与实际违规行为。

目前，已查实并移交异地就医违规收费问题线索1条，完成问题闭环整改。通过常态化开展跨省联动核查、线索移交、协同处置，有效破解异地就医监管难题，搭建起川甘毗邻地区医保基金联防联控共治格局。

健全闭环机制提升监管与服务质效

县医保局坚持依法监管、分类处置原则，建立“筛查—核查—整改—追缴—复盘”全闭环基金监管工作流程，规范处置各类医保违规问题。截至目前，全县累计追回医保基金及违约金84.64万元，清退违规收取患者自付费用3.45万元，惠及群众2599人，协议处置医药机构25家，取消1家零售药店定点资格。同时，针对系统误差导致的数据异常问题，及时澄清化解，保障医疗机构和参保群众合法权益。

在严抓监管的同时，持续优化基层医保经办服务，常态化开展乡镇经办人员业务培训50场次，下放18项乡镇医保经办权限，投入11.78万元配备12套乡镇办公设备，夯实基层经办基础。目前，全县医保电子凭证使用率达91%，线上办理医保业务2371件，真正实现群众“家门口办医保”。

下一步，县医保局将持续深化科技赋能、专业支撑、协同共治工作模式，不断健全医保基金监管长效机制，以严格的监管举措、务实的工作作风、优质的医保服务，坚决守牢医保基金安全底线，持续推动全县医保事业高质量发展。