抓实异地就医专项核查 守好群众医保“看病钱”

为深入贯彻落实省、州医保基金突出问题专项整治相关会议精神，精准打击挂床住院、低标入院、分解住院等违规行为，落实国家医保谈判药品“双通道”管理要求，从严整治各类欺诈骗保问题，守住医保基金安全底线，全面摸清异地参保人员就医及基金使用实情。近日，九寨沟县医疗保障局组织专项核查组赴成都市区、都江堰、温江、双流，绵阳、江油等多地开展县域外医药机构实地走访协查。

本次核查采取“四不两直”与重点抽查相结合方式，核查范围涵盖异地定点医疗机构、“双通道”定点零售药店两大主体。针对定点药店，重点核查双通道药品处方流转、医保结算流程，严查超量售药、违规代领药品、套取医保基金等违规情形。针对定点医疗机构，聚焦住院费用偏高、多次住院、费用偏低、短期内同病再次入院、大额异常费用、特药异常记录等疑点数据，实地核验病历真实性、诊疗记录、收费明细，核对医保结算数据与实际诊疗行为是否一致，同时督促医疗机构严格把控异地患者入院指征。

本次专项核查累计走访异地医药机构30家，逐条核查疑点数据186条，排查出存在疑似低标准住院问题机构1家。核查过程中，现场向涉事机构反馈疑点问题，要求立即开展整改，杜绝违规收治异地参保群众。

下一步，县医保局将持续抓实常态化监管工作。一是强化双通道药品购药、异地就医异常费用监测，健全长效监管机制，不定期开展核查“回头看”；二是持续紧盯低标住院、重复住院等高发违规问题，加大异地医药机构抽查频次；三是坚持严管严查，对查实的医保违规行为依法严肃处置，严守医保基金监管红线；四是同步优化医保经办服务流程，在筑牢基金安全防线的基础上，更好保障参保群众合法医保权益。